2° Congresso Nazionale SICiCS

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Percorso: Homepage - Convegni - 2° Congresso Nazionale SICiCS - Scheda di iscrizione

SICiCS
Società Italiana di Citometria Clinica e Sperimentale

Con il patrocinio di
SIES
Società Italiana di ematologia Sperimentale

2° Congresso
Nazionale SICiCS

Torino, 30 marzo – 2 aprile 2004

Scheda di Iscrizione

La presente scheda è da compilarsi in ogni sua parte e da far pervenire a BIOMEDIA.
Non dimenticate il Vostro indirizzo di e-mail
Per inviare la scheda premere "Invia a BIOMEDIA", per cancellare, "Cancella tutto".

Titolo:	Sig. Dott. Prof.
Cognome:
Nome:

Crediti ECM (I seguenti sono campi da compilare obbligatoriamente - in caso di compilazione errata o parziale Biomedia non si assume la responsabilità dell'eventuale mancata assegnazione dei crediti da parte del Ministero della Salute) Medico Chimico Biologo Tecnico di laboratorio
Disciplina:	Patologia Clinica Allergologia ed Immunologia Ematologia
Codice fiscale:
Nato a:	il:
Cellulare:
E-mail:
Via (domicilio):
CAP:
Città:
Provincia:

Laboratorio:	Analisi chimico cliniche e microbiologiche Biochimica clinica Microbiologia clinica Altro
Ente:
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:
Telefono:
Fax:
E-mail:
Indirizzo preferenziale per possibili comunicazioni: Come sopra; Come segue
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:

FATTURAZIONE (da compilare obbligatoriamente) Essendoci obbligo di emissione fattura, prego indicare tutti i dati richiesti.
Intestazione:
Via:
CAP:
Città:
Provincia:
Partita IVA o C.F.:
Se la fattura è intestata a un ENTE esente da IVA, si prega di allegare regolare delibera rilasciata dall'ENTE. I dati indicati saranno utilizzati conformemente alla legge 675/96

QUOTA D'ISCRIZIONE

Soci SICiCS* Laureato € 150,00+IVA = € 180,00 Soci SICiCS* Tecnico € 110,00+IVA = € 132,00 * in regola con il pagamento della quota associativa 2004 Non Soci Laureato € 250,00 + IVA = € 300,00 Non Soci Tecnico € 200,00 + IVA = € 240,00 Importante: in caso di iscrizioni da parte di ASL non saranno accettati pagamenti a convegno avvenuto. Qualora l’ASL non riuscisse ad effettuare il versamento insieme all’iscrizione, il partecipante dovrà anticipare la quota. Sarà rilasciata fattura quietanzata intestata all’ASL. Per l'esenzione dell'IVA è obbligatorio allegare alla scheda di iscrizione la richiesta di esenzione da parte dell’ ASL.

MODALITÀ DI PAGAMENTO La quota di iscrizione dovrà essere versata per intero. Le schede di iscrizione che perverranno senza il relativo pagamento non potranno essere accettate.
» Pagamento con Carta di Credito
Tipo di carta:	Visa ; American Express ; Carta Si
Numero carta:
Scadenza:
Intestatario:
Importo:
» Pagamento con Assegno o Bonifico Bancario Il modulo online supporta il solo pagamento con carta di credito, se si decide di optare per una di queste due opzioni, scaricare il modulo off-line, stamparlo, compilarlo e farlo pervenire via FAX a: Biomedia srl Via L. Temolo 4 - 20126 Milano Fax 02/45498199 Il modulo spedito via fax dovrà essere corredato di fotocopia del bonifico bancario effettuato a: Unicredit - Ag. 19 Milano c/c 000 004 795 238 intestato a Biomedia srl CAB 01619 ABI 02008 CIN X o dalla fotocopia del pagamento a mezzo assegno intestato a Biomedia srl

PRENOTAZIONE ALBERGHIERA La gestione della sistemazione alberghiera è affidata a: FIRST CLASS Srl - Sig.ra Rosaria Riccio Via Milano 125/1 - 20024 Garbagnate Milanese (MI) Tel. 02/99065127 - 02/99065845 fax 02/99066315 Cell. 335/8406449 - e-mail firstclass.tour@tiscali.it Si richiede la presente prenotazione: Data arrivo marzo. Data partenza aprile. n. notti n. camera doppia uso singola n. camera singola n. camera doppia Hotel Ambasciatori ** (Sede Congressuale) Singola € 154 ,00 DUS € 164,00 Doppia € 180,00 Hotel Genio* (Adiacenze sede congressuale) DUS € 130,00 Doppia € 160,00 Hotel Lepetit * (A 10 min. dalla Staz. FFSS P.ta Nuova) Singola € 90,00 DUS € 120,00 Doppia € 132,00 Hotel Astoria* (A 100mt. Dalla Staz. FFSS P.ta Nuova) Singola € 80,00 DUS € 85,00 Doppia € 95,00 trattamento di Bed & Breakfast Per informazioni contattare direttamente First Class Per rendere valida la prenotazione è richiesto il pagamento di una notte come deposito Attenzione: devono essere effettuati due pagamenti distinti. Per l’iscrizione al Congresso a Biomedia Srl, per il pernottamento a First Class Srl

MODALITÀ DI PAGAMENTO (prenotazione alberghiera)
» Pagamento con Carta di Credito
Tipo di carta:	Visa ; American Express ; Carta Si
Numero carta:
Scadenza:
Intestatario:
Importo:
» Pagamento con Assegno o Bonifico Bancario Il modulo online supporta il solo pagamento con carta di credito, se si decide di optare per una di queste due opzioni, scaricare il modulo off-line, stamparlo, compilarlo e farlo pervenire via FAX a: Biomedia srl, Via C. Farini 81 - 20159 Milano MI Fax 0269001311 Il modulo spedito via fax dovrà essere corredato di fotocopia del bonifico bancario effettuato a: Banca Cesare Ponti - Sede P.zza Duomo, 19 - MI c/c CC0010050413 intestato a First Class Srl CAB 01600 ABI 03084 CIN Z

Grazie per la Vostra partecipazione.

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