VIII Convegno interregionale multidisciplinare di medicina di laboratorio

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SIBioC
Società Italiana di Biochimica Clinica
e Biologia Molecolare Clinica

AMCLI
Associazione Microbiologi
Clinici Italiani

Sezioni Regionali
Abruzzo – Marche – Molise – Lazio – Umbria

Corso di Aggiornamento

VIII Convegno interregionale multidisciplinare di medicina di laboratorio

30 settembre – 1 ottobre 2004

FRANCAVILLA AL MARE (CH)
Sporting Hotel Villa Maria

Presidente Onorario:

Dott. Luigi Quaglieri

Presidente:

P. Fazii
Delegato Regionale AMCLI Regione Abruzzo-Molise

Vice Presidente:

E. Tresca
Delegato Regionale SIBioC Regione Abruzzo

Con il patrocinio di

Assessorato alla Sanità Regione Abruzzo

SIMeL
Società Italiana Medicina di Laboratorio
Sezione Regionale Abruzzo

A.I.Pa.C.
Associazione Italiana Patologi Clinici
Sezione Regionale Abruzzo

Facoltà di Medicina
Univ. “G. D’Annunzio” di Chieti

Corso di Laurea in Tecn. Lab. Biomed
Univ. “G. D’Annunzio” di Chieti

Scheda di Iscrizione

La presente scheda è da compilarsi in ogni sua parte e da far pervenire a BIOMEDIA.
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Titolo:	Sig. Dott. Prof.
Cognome:
Nome:

Crediti ECM (I seguenti sono campi da compilare obbligatoriamente - in caso di compilazione errata o parziale Biomedia non si assume la responsabilità dell'eventuale mancata assegnazione dei crediti da parte del Ministero della Salute) Medico Biologo Chimico Tecnico
Discipline:	Patologia Clinica Biochimica Clinica Microbiologia e Virologia
Codice fiscale:
Nato a:	il:
Cellulare:
E-mail:
Via (domicilio):
CAP:
Città:
Provincia:

Laboratorio:	Analisi chimico cliniche e microbiologiche Biochimica clinica Microbiologia clinica Altro
Ente:
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:
Telefono:
Fax:
E-mail:
Indirizzo preferenziale per possibili comunicazioni: Come sopra; Come segue
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali. In conformità con quanto previsto dal DL 30/06/03. n. 186; i dati assunti dalla società Biomedia srl saranno utilizzati esclusivamente per le finalità insite nella propria attività. Tali dati saranno conservati su archivi cartacei ed elettronici nel rispetto delle misure di sicurezza previste dalla legge.

FATTURAZIONE (da compilare obbligatoriamente) Essendoci obbligo di emissione fattura, prego indicare tutti i dati richiesti.
Intestazione:
Via:
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Provincia:
Partita IVA o C.F.:
Se la fattura è intestata a un ENTE esente da IVA, si prega di allegare regolare delibera rilasciata dall'ENTE. I dati indicati saranno utilizzati conformemente alla legge 675/96

QUOTA D'ISCRIZIONE

INTENDO PARTECIPARE ALL’INCONTRO DEL: 30 settembre 2004 1 ottobre 2004 QUOTE DI ISCRIZIONE PER SINGOLA GIORNATA Non Socio € 60,00 (esente IVA*) Socio SIBioC € 30,00 (esente IVA*) Socio AMCLI € 30,00 (esente IVA*) in regola con il pagamento della quota associativa 2004 l’esenzione è applicata solo su fatture emesse a persone fisiche o ASL / Ospedali / Università ESENZIONE IVA Il partecipante deve anticipare la quota, qualora l’ASL non riuscisse ad effettuare il versamento insieme all’iscrizione. Sarà rilasciata fattura quietanzata intestata all’ASL. Per l'esenzione dell'IVA è obbligatorio allegare alla scheda di iscrizione la richiesta di esenzione da parte dell’ASL. Fare attenzione ad effettuare il pagamento della quota al netto dell’IVA: ad iscrizione avvenuta non sarà possibile riemettere fatture o rimborsare l’IVA erroneamente versata**

MODALITÀ DI PAGAMENTO La quota di iscrizione dovrà essere versata per intero. Le schede di iscrizione che perverranno senza il relativo pagamento non potranno essere accettate.
» Pagamento con Carta di Credito
Tipo di carta:	Visa ; American Express ; Carta Si
Numero carta:
Scadenza:
Intestatario:
Importo:
» Pagamento con Assegno o Bonifico Bancario Il modulo online supporta il solo pagamento con carta di credito, se si decide di optare per una di queste due opzioni, scaricare il modulo off-line, stamparlo, compilarlo e farlo pervenire via FAX a: Biomedia srl Via L. Temolo 4 - 20126 Milano Fax 02/45498199 Il modulo spedito via fax dovrà essere corredato di fotocopia del bonifico bancario effettuato a: intestato a Biomedia srl c/c 000 004 795 238 Unicredit - Ag. 19 Milano CAB 01619 ABI 02008 CIN X Indicare nella causale: codice 58/04
RINUNCE: Per le rinunce che perverranno alla Segreteria Organizzativa fino a 7 giorni prima dell’inizio del corso verrà rimborsato il 50% della quota d’iscrizione. Dopo tale data non è previsto alcun tipo di rimborso. Inoltre non saranno rimborsate quote di iscrizioni non usufruite, per le quali non sia pervenuta la relativa rinuncia entro i termini stabiliti. In qualsiasi momento è comunque possibile sostituire il nominativo dell’iscritto.

Grazie per la Vostra partecipazione.

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