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Percorso: Homepage - Convegni - Medicina di laboratorio in neonatologia... - Scheda di iscrizione


Con la collaborazione di

SIBioC
GdS “Medicina di Laboratorio in età fetale,
neonatale e pediatrica”

Con il patrocinio di
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI, CAGLIARI
SOCIETÀ ITALIANA DI NEONATOLOGIA (SIN)
SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA PERINATALE (SIMP)

Corso di Aggiornamento

Medicina di laboratorio in neonatologia e pediatria

INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
E MIGLIORAMENTO DELLA
QUALITA’ ASSISTENZIALE

8 ottobre 2004

CAGLIARI
Aula Anatomia Patologica “Virgilio Costa”
Università degli Studi, Ospedale S. Giovanni di Dio

Con la collaborazione di

A. Menarini Diagnostics
Bayer Div. Diagnostici
Dade Behring
DiaSorin
Sebia Italia

Scheda di Iscrizione

La presente scheda è da compilarsi in ogni sua parte e da far pervenire a BIOMEDIA.
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Titolo:    Dott.    Prof.
 
Cognome:
Nome:


Crediti ECM
(I seguenti sono campi da compilare obbligatoriamente - in caso di compilazione errata o parziale Biomedia non si assume la responsabilità dell'eventuale mancata assegnazione dei crediti da parte del Ministero della Salute)

Medico Biologo

Discipline:

Patologia Clinica
Neonatologia
Pediatria

Codice fiscale:
Nato a:  il:  
Cellulare:
E-mail:
Via (domicilio):
CAP:
Città:
Provincia:

Laboratorio:  Analisi chimico cliniche e microbiologiche
  Biochimica clinica
  Microbiologia clinica
  Altro  
Ente:
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:
Telefono:
Fax:
E-mail:
 
Indirizzo preferenziale per possibili comunicazioni:  Come sopra;  Come segue
Indirizzo:
CAP:
Città:
Provincia:

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali.
In conformità con quanto previsto dal DL 30/06/03. n. 186; i dati assunti dalla società Biomedia srl saranno utilizzati esclusivamente per le finalità insite nella propria attività. Tali dati saranno conservati su archivi cartacei ed elettronici nel rispetto delle misure di sicurezza previste dalla legge.

FATTURAZIONE (da compilare obbligatoriamente)
Essendoci obbligo di emissione fattura, prego indicare tutti i dati richiesti.
Intestazione:
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Provincia:
Partita IVA o C.F.:
Se la fattura è intestata a un ENTE esente da IVA, si prega di allegare regolare delibera rilasciata dall'ENTE. I dati indicati saranno utilizzati conformemente alla legge 675/96


QUOTA D'ISCRIZIONE
 

QUOTE DI ISCRIZIONE PER SINGOLA GIORNATA
Personale Laureato € 96,00 (esente IVA**)
Socio SIBioC* Laureato € 80,00 (esente IVA**)
Socio SIN* Laureato € 80,00 (esente IVA**)
Socio SIMP* Laureato € 80,00 (esente IVA**)

* in regola con il pagamento della quota associativa 2004
** l’esenzione è applicata solo su fatture emesse a persone fisiche o ASL/Ospedali/Università

ESENZIONE IVA

  • Il partecipante deve anticipare la quota, qualora l’ASL non riuscisse ad effettuare il versamento insieme all’iscrizione.
  • Sarà rilasciata fattura quietanzata intestata all’ASL.
  • Per l'esenzione dell'IVA è obbligatorio allegare alla scheda di iscrizione la richiesta di esenzione da parte dell’ASL.
  • Fare attenzione ad effettuare il pagamento della quota al netto dell’IVA: ad iscrizione avvenuta non sarà possibile riemettere fatture o rimborsare l’IVA erroneamente versata



MODALITÀ DI PAGAMENTO
La quota di iscrizione dovrà essere versata per intero. Le schede di iscrizione che perverranno senza il relativo pagamento non potranno essere accettate.
»  Pagamento con Carta di Credito
Tipo di carta:Visa ; American Express ; Carta Si
Numero carta:
Scadenza:
Intestatario:
Importo:
 

 
»  Pagamento con Assegno o Bonifico Bancario
Il modulo online supporta il solo pagamento con carta di credito, se si decide di optare per una di queste due opzioni, scaricare il modulo off-line, stamparlo, compilarlo e farlo pervenire via FAX a:

Biomedia srl
Via L. Temolo 4 - 20126 Milano
Fax 02/45498199

Il modulo spedito via fax dovrà essere corredato di fotocopia del bonifico bancario effettuato a:
intestato a Biomedia srl c/c 000 004 795 238
Unicredit - Ag. 19 Milano CAB 01619 ABI 02008 CIN X
Indicare nella causale: codice 61/04


RINUNCE: Per le rinunce che perverranno alla Segreteria Organizzativa fino a 7 giorni prima dell’inizio del corso verrà rimborsato il 50% della quota d’iscrizione. Dopo tale data non è previsto alcun tipo di rimborso. Inoltre non saranno rimborsate quote di iscrizioni non usufruite, per le quali non sia pervenuta la relativa rinuncia entro i termini stabiliti. In qualsiasi momento è comunque possibile sostituire il nominativo dell’iscritto.



Grazie per la Vostra partecipazione.

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