GRUPPO DIRETTIVO DEL PROGETTO

Direttore Scientifico del Progetto :  Massimo Gion

Responsabile Clinico :                     Carmine Pinto

Responsabili per la Metodologia:     Chiara Trevisiol, Silvia Pregno

Project Manager:                            Aline Sueli Coelho Fabricio, Chiara Trevisiol

Componenti del Gruppo Direttivo:  Evaristo Maiello, Tommaso Trenti,

                                                      Valter Torri, Claudia Rosin,

                                                      Roberta  Franceschini, Ornella Scattolin,

                                                      Lorena Fabiola Rojas Llimpe

La storia della “Guida all’Uso Clinico dei Biomarcatori in Oncologia” inizia un quarto di secolo fa, quando, ancora nel 1985, nacque il “Comitato Nazionale per lo Studio dei Marcatori Tumorali”, coordinato dal prof. Gian Luigi Buraggi, sotto l’egida della Società Italiana per la Prevenzione la Diagnosi e la Terapia dei Tumori (SIPDTT), presieduta dal compianto prof. Cesare Maltoni.
Il Comitato, che aveva lo scopo di coordinare e gestire anche operativamente le problematiche connesse con i marcatori “tumorali”, fra le diverse attività condotte nel 1986 produsse una prima Guida con l’obiettivo di fornire indicazioni condivise per la determinazione e l’uso dei marcatori in oncologia. La Guida fu pubblicata per la prima volta nel 1961 e poi rieditata nel 1992 e nel 1993.
Nel 1989, il Centro Regionale Indicatori Biochimici di Tumore di Venezia (CRIBT), in accordo con il “Comitato”, pubblicò una prima versione della Guida4 adattandola al contesto applicativo caratterizzante il CRIBT. Così, quando il “Comitato Nazionale per lo Studio dei Marcatori Tumorali” ridusse la propria attività e giunse a sciogliersi, il Centro Regionale di Venezia continuò autonomamente il percorso di aggiornamento e diffusione della Guida.
Nel 1992 fu presentata la seconda edizione, ed una terza edizione fu pubblicata nel 1997 all’interno di un’iniziativa editoriale didattica strutturata (Biomedia Source Books). Nel 2002 fu pubblicata la quarta edizione della Guida, la quale, diversamente dalle precedenti che erano state curate da me personalmente, per la prima volta venne aggiornata da un gruppo di lavoro e rivista dal prof. Francesco Boccardo come revisore esterno, avviando il percorso di trasformazione della Guida da prodotto di opinione di esperti a valutazione multidisciplinare delle evidenze disponibili, in aderenza con le indicazioni della medicina basata sulle evidenze. L’ingresso nel progetto dell’Associazione per l’Applicazione delle Biotecnologie in Oncologia (ABO, Venezia) permise di estendere l’operazione a livello nazionale e di distribuire l’edizione 2002 ad oltre 20.000 medici italiani.
Nel 2008 Carmine Pinto mi invitò a far parte, come rappresentante del Gruppo di Studio “Marcatori Tumorali” della Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica (SIBioC), del Working Group per i “Rapporti con Società Scientifiche e Strategie Integrate. Rapporti con i Medici di Medicina Generale”  dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), da lui stesso coordinato. In quel contesto si sviluppò l’idea, già “in cantiere” in CRIBT/ABO, di aggiornare la Guida sulla base delle migliori evidenze recenti disponibili formalizzando una collaborazione fra AIOM e SIBioC.
La prima domanda che ci siamo posti fu: perché aggiornare ancora una volta la Guida, sostanzialmente sugli stessi argomenti, dopo 25 anni e diverse edizioni? L’analisi dello scenario nazionale ha dato una risposta a questa domanda. Infatti, alcune ricerche epidemiologiche condotte recentemente dal CRIBT e da ABO assieme al Gruppo di Studio “Marcatori Tumorali” di SIBioC hanno confermato che l’impiego dei biomarcatori “classici” (quelli in uso da più di 30 anni) permane fortemente inappropriato, con percentuali di richieste appropriate anche inferiori al 30-50%.
Questi dati giustificherebbero già di per sè la necessità di continuare a lavorare in quest’ambito e possibilmente rendere più efficaci gli interventi didattico-informativi, come la Guida.
Inoltre, negli ultimi due decenni le conoscenze sulla biologia dei tumori e sui meccanismi di regolazione cellulare hanno visto un incremento impressionante, che ha portato alla fase di verifica preclinica centinaia di molecole potenzialmente utilizzabili come biomarcatori per finalità diagnostiche, prognostiche e predittive. Questo nuovo scenario al quale si sta affacciando una pletora di biomarcatori “promettenti” rende ancora più drammatica la consapevolezza dell’alto grado di inappropriatezza nell’utilizzo dei marcatori “classici” e ci ha obbligato a porci una seconda domanda critica: perché l’inappropriatezza rimane stabile e, anzi, tende a peggiorare nel tempo, e come fare per invertire la tendenza? Quali sono cioè le ragioni di questa situazione anomala che vede i clinici comportarsi in modo spesso difforme rispetto alle raccomandazioni derivate dalle evidenze?
L’appropriatezza viene comunemente valutata considerando l’aderenza alle linee guida. In tali documenti le indicazioni all’uso clinico dei biomarcatori sono molto limitate. Una delle motivazioni dipende dal fatto che gli studi che sono stati condotti e continuano ad essere effettuati sui biomarcatori, a causa di evidenti limiti nel disegno e nella conduzione, portano a risultati frequentemente discordanti, che costringono gli estensori di linee guida a fornire raccomandazioni spesso restrittive o dubitative.
Sul piano clinico persiste però la necessità cogente di risposte al bisogno percepito, ma non ancora soddisfatto, di test efficaci per una diagnosi precoce e per terapie mirate. In tale prospettiva molti risultati promettenti, ancorché prodotti da studi di disegno debole, vengono messi in circolazione dagli studi primari e ricadono poi frequentemente, fortuitamente o più spesso per ragioni non propriamente scientifiche, su canali divulgativi o anche sui media, creando le basi per una richiesta inappropriata. Linee guida e divulgazione operano quindi in modo opposto.
Questa paradossale situazione mette in evidenza due necessità nel campo dei biomarcatori in oncologia:
(1) continuare a diffondere, ma soprattutto “adattare” alla realtà nazionale con metodi formalizzati e qualitativamente adeguati le evidenze disponibili al fine di accrescere l’impatto degli interventi sull’appropriatezza;
(2) utilizzare le evidenze per identificare i bisogni di conoscenza ancora senza risposta e per indirizzare le priorità di ricerca, dalla produzione di linee guida “mancanti” alla conduzione di nuovi studi primari mirati a ridurre l’incertezza su argomenti dove ancora questa permane elevata.
L’aggiornamento della Guida ci parve subito una buona opportunità per intraprendere tale strada.
Come? Innanzitutto si stabilì di aggiornare la Guida seguendo un percorso trasparente, esplicito, rigoroso e multidisciplinare. La multidisciplinarietà è stata garantita coinvolgendo fattivamente 59 professionisti tra rappresentanti delle principali discipline implicate nella valutazione e nell’uso dei marcatori circolanti, esperti metodologi di EBM, economisti sanitari e ricercatori specializzati nel campo dei biomarcatori, nonché ottenendo l’adesione formale al progetto di numerose società scientifiche interessate al problema (AIRO, FADOI, SIGO, SIMG, SIUrO). Data la complessità e l’estensione dell’argomento trattato (18 diverse neoplasie, 6 scenari clinici per ogni neoplasia e 31 biomarcatori), si è stabilito di considerare come base di partenza le linee guida esistenti, che rappresentano il livello conclusivo dei processi di condivisione delle evidenze disponibili. Elemento fortemente innovativo della Guida 2010 rispetto alle precedenti edizioni, non abbiamo fornito raccomandazioni o consigli, ma diamo al lettore la possibilità di capire quale sia la situazione sui biomarcatori e di scegliere in modo autonomo e critico.
Questo è stato ottenuto presentando in maniera sintetica e comparativa i documenti di riferimento (le LG), abbinati alla valutazione della qualità di tali documenti condotta con lo strumento AGREE. Si è così giunti all’elaborazione di un aggiornamento della Guida 2002 che riporta le conoscenze condivise in una modalità volutamente sintetica, sia per rendere il formato cartaceo fruibile che per mantenere una continuità di “modello” con le edizioni precedenti.
La realizzazione della Guida 2010 è stata possibile grazie alle straordinarie competenze, alla grande disponibilità e, soprattutto, all’entusiasmo di quanti hanno collaborato, cui rivolgo un ringraziamento sincero e l’auspicio di proseguire insieme in questo ambizioso progetto.