INTRODUZIONE
I cardiologi sono sempre più impegnati ad offrire trattamenti efficaci che, per essere associati alle più elevate probabilità di successo, devono essere intrapresi in tempi rapidi. Si richiedono inoltre scelte diagnostiche accurate e razionali al fine di ricoverare in ambienti tecnologicamente avanzati, e quindi ad elevati costi gestionali, come le Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC), solo i soggetti a rischio più elevato. E' esperienza consolidata che i soli approcci clinico ed elettrocardiografico possono non essere sufficienti a garantire una corretta valutazione del rischio del paziente che giunge alla Medicina d'Urgenza o all'UTIC per sospetta o accertata ischemia miocardica acuta. Di conseguenza il contributo offerto dal Laboratorio è ritenuto fondamentale per migliorare le capacità di percezione clinica del cardiologo. Fino a poco tempo fa, l'attesa di un contributo decisivo da parte di quest'ultimo è tuttavia rimasta sostanzialmente delusa, dal momento che la misurazione degli indicatori tradizionali di danno miocardico, quali la creatinchinasi (CK) ed il suo isoenzima MB, per quanto fondamentale per porre la diagnosi d'infarto miocardico acuto (IMA) e per definirne la sua estensione, non è risultata utile per una rapida stratificazione prognostica. Il panorama sembra essere in questi ultimi tempi mutato grazie all'introduzione sulla scena clinica di nuovi marcatori di danno miocardico, sensibili e specifici, che possono significativamente contribuire al complesso processo decisionale che si innesca di fronte al sospetto di malattia coronarica acuta. E questo contributo appare tanto più fondamentale se ci si confronta con un sistema sanitario a risorse limitate come il nostro, nel quale la scelta di applicare le terapie più economicamente impegnative, come gli interventi di rivascolarizzazione o le nuove terapie antitrombotiche, dovrebbe essere sempre più basata su basi razionali e guidata da principi di costo/efficacia.
In questa revisione affronteremo il problema dell'approccio clinico al paziente con sospetta sindrome coronarica acuta alla luce della necessità di operare una stratificazione rapida di rischio; questo problema verrà affrontato cercando di integrare le informazioni cliniche ed elettrocardiografiche che vengono comunemente raccolte al momento della prima osservazione del paziente. Viene invece lasciato alle successive presentazioni il compito di trattare il ruolo dei nuovi marcatori di danno miocardico.

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CONSOSPETTA ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTA
La valutazione clinica iniziale del paziente con sospetta ischemia miocardica acuta è diretta a definire: 1) se la sintomatologia in atto è riconducibile ad evento ischemico acuto del miocardio e 2) il rischio di eventi cardiaci gravi (morte o successivo IMA) nei pazienti in cui si è identificata l'esistenza di un problema coronarico acuto. L'affidabilità dei metodi d'indagine utilizzati a questo scopo, e quindi i risultati clinici di questo approccio, non è stata ancora completamente esplorata a causa di incertezze sulla definizione del "golden standard" da utilizzare per confrontare la validità dei singoli indicatori. Questa incertezza deriva anche dal rapido cambiamento dello scenario operativo verificatosi con l'avvento della trombolisi coronarica (Fig. I). La necessità di riconoscere nei tempi più possibile rapidi i soggetti che possono beneficiare delle strategie di riperfusione ha concentrato infatti l'attenzione verso l'identificazione del paziente con IMA che all'elettrocardiogramma (ECG) mostra sopraslivellamento del tratto ST, indice affidabile di occlusione totale di un ramo coronarico principale. Il rapido riconoscimento e soprattutto la corretta gestione dei pazienti con forme meno eclatanti di ischemia miocardica acuta appaiono invece più complessi e dipendenti dalla capacità di definire esattamente il livello di rischio del singolo paziente. E' soprattutto su questo punto che i dati disponibili in letteratura possono creare incertezza, dal momento che si riferiscono alla conferma/esclusione dell'IMA in atto oppure alla gestione del paziente con angina instabile, mentre trascurano il fatto che una percentuale importante di pazienti con ischemia miocardica acuta senza IMA al momento dell'osservazione hanno un considerevole rischio di eventi cardiaci gravi che si protrae nel tempo.
Il "golden standard" delle strategie di valutazione dovrebbe quindi essere rappresentato dall'identificazione/esclusione di IMA e morte in un arco di tempo successivo al momento dell'osservazione clinica iniziale, idealmente a un mese, spazio temporale entro il quale accade la maggioranza degli eventi gravi nei pazienti con sindromi coronariche acute. Solo indicatori in grado di prevedere la totalità di tali eventi dovrebbero idealmente trovare un ruolo sicuro nel processo decisionale iniziale del paziente con sospetta ischemia miocardica acuta. Il requisito da privilegiare è la sensibilità dell'indicatore ed il suo valore predittivo negativo (potere di "rule out"). Tuttavia la percentuale di positività dell'indicatore nella popolazione in studio non deve essere troppo elevata perché ciò comporta un eccesso di ricoveri inutili (potere di "rule in"). Il singolo indicatore può quindi fornire informazioni differenti a seconda del contesto operativo nel quale viene utilizzato (Fig. II). Quando il paziente viene valutato in Medicina d'Urgenza, dove la probabilità della malattia è bassa, è necessario in prima istanza affidarsi ad indicatori in grado di individuare la totalità degli eventi potenzialmente gravi, privilegiandone la sensibilità. Al contrario, quando il paziente è già ricoverato in UTIC, e quindi la probabilità che sia affetto da sindrome coronarica acuta è molto elevata, appare più utile basarsi su indicatori che siano soprattutto specifici nel prevedere gli eventi gravi, in modo da poterli utilizzare con il massimo dell'efficacia a fini decisionali (trattamenti anti-trombotici più aggressivi, coronarografia, rivascolarizzazione). E' evidente come in realtà non ci si possa affidare ad un solo indicatore per prendere le decisioni del caso, ma è necessario integrare l'informazione proveniente da più indicatori esploranti aspetti differenti della malattia coronarica acuta.

I PAZIENTI CON IMA CERTO O PROBABILE
La presenza di sopraslivellamento del tratto ST o di nuove onde Q all'ECG eseguito al momento del ricovero ospedaliero identifica un gruppo di pazienti con elevata probabilità di IMA in atto (specificità del 97%) (1). Come già ricordato, il riscontro di tali alterazioni spinge verso strategie di riperfusione del miocardio ischemico, il cui livello di aggressività potrebbe essere condizionato dal rischio di morte valutato al momento della prima osservazione del paziente. Il riconoscimento infatti dei pazienti con IMA chiaro a maggior rischio è di importanza cruciale se si pensa che nello studio GUSTO-1 solamente il 10% dei pazienti che hanno sviluppato shock cardiogeno erano in shock all'ingresso (2). Sebbene non esistano dati sicuri in merito, vi sono evidenze indirette che un pronto intervento di rivascolarizzazione ed un'assistenza meccanica mediante contropulsazione aortica possano modificare la storia naturale di questi pazienti (3).
Il capitolo della definizione prognostica dei pazienti con IMA ricoverati in UTIC è estremamente ampio e riassume un'ampia mole di sforzi compiuti negli ultimi 30 anni. Indici prognostici basati su variabili cliniche, come quello di Peel (4) e quello di Norris (5), sono stati ampiamente utilizzati in epoca pre-trombolitica. Il concetto di fondo era che la presenza contemporanea di più indicatori di prognosi sfavorevole avesse un effetto additivo sulla mortalità a breve termine riflettendo sostanzialmente l'estensione dell'infarto (6). Più recentemente, in epoca trombolitica, sono state raccolte informazioni utili all'identificazione dei pazienti ad alto rischio al momento dell'ingresso in UTIC analizzando banche dati di trial trombolitici di grandi dimensioni come il GISSI-2 (7). La più ampia esperienza in questo campo è stata condotta nello studio GUSTO-1 in cui 41021 pazienti con IMA e indicazione alla trombolisi coronarica sono stati ricoverati in 1081 ospedali di 15 nazioni (8). Questo studio ha consentito di validare retrospettivamente il significato prognostico dei principali dati clinici che vengono comunemente raccolti al letto del paziente e fornire la base sulla quale prospetticamente sviluppare algoritmi di stratificazione del rischio per indirizzare i soggetti con più elevata probabilità di morte a breve termine verso le terapie di ricanalizzazione più aggressive. Nello studio GUSTO-1, la mortalità a 30 giorni risultò complessivamente del 7%. Le variabili incluse nell'analisi furono quelle demografiche, anamnestiche, i fattori di rischio, le caratteristiche cliniche di presentazione e il tipo di trattamento effettuato. Sulla base di queste informazioni venne sviluppato un modello statistico per esprimere il rischio di morte a 30 giorni del singolo paziente. Mediante analisi multivariata fu possibile identificare l'età come il singolo fattore condizionante più negativamente la sopravvivenza a 30 giorni, osservandosi una mortalità dell'1,1% nei pazienti con meno di 45 anni e del 20,5% nei pazienti con più di 75 anni. Gli altri fattori con importante ed indipendente significato prognostico negativo risultarono, in ordine decrescente di importanza, la bassa pressione arteriosa sistolica, l'elevata classe di Killip, l'aumento della frequenza cardiaca e la sede anteriore dell'infarto. Complessivamente considerate, queste cinque variabili esprimevano il 90% dell'informazione prognostica ricavabile dall'analisi delle variabili cliniche raccolte al momento del ricovero. Altri fattori prognostici rilevanti, ma di minore peso rispetto ai precedenti, risultarono l'IMA pregresso, l'altezza, il tempo intercorso tra l'inizio dei sintomi e la terapia trombolitica, il diabete, il peso, l'abitudine al fumo, il tipo di trombolitico utilizzato, una precedente rivascolarizzazione mediante by-pass, l'ipertensione e precedenti di malattia cerebro-vascolare. Combinando queste variabili mediante regressione logistica, fu possibile elaborare un modello in grado di stratificare il rischio del singolo paziente predicendo la probabilità di morte a 30 giorni, modello validato nella stessa popolazione di pazienti con ottimi risultati. Tuttavia la complessità matematica del modello ne ha precluso un impiego clinico routinario.
L'età è ovviamente il fattore di maggiore rilevanza prognostica. La relazione tra età e mortalità è relativamente piatta fino ai 60 anni, quando la probabilità di morte comincia ad aumentare drammaticamente. Ciò è in accordo con i risultati dello studio GISSI-2. Il sesso non sembra essere un fattore indipendente rilevante di mortalità, il che modifica in parte l'opinione più diffusa secondo la quale le femmine sono a rischio particolarmente elevato. Sia i pazienti con maggior peso che quelli più alti sono a minor rischio di morte, il che è un dato inatteso e di difficile interpretazione. La frequenza cardiaca all'ingresso è un fattore prognostico importante; i pazienti con significativa tachicardia o bradicardia hanno un rischio di morte aumentato. La tachicardia riflette probabilmente l'attivazione del sistema nervoso simpatico conseguente alle dimensioni dell'infarto. Il significato fisiologico della bradicardia è più complesso, indicando sia la presenza di difetti di conduzione che la presenza di ritmi agonici. Anche la pressione arteriosa sistolica è un fattore critico. Non è sorprendente il fatto che l'ipotensione è associata ad una prognosi sfavorevole, ma il dato interessante dello studio GUSTO-1 è rappresentato dal fatto che livelli di pressione arteriosa sistolica <120 mmHg cominciano già ad influenzare negativamente la prognosi. Al contrario non vi è un effetto negativo dei valori elevati di pressione arteriosa, probabilmente a causa del fatto che dallo studio sono stati esclusi i pazienti con valori pressori più elevati. Anche la relazione tra sede dell'infarto e prognosi è complessa. Studi precedenti avevano mostrato che i pazienti con IMA anteriore erano quelli a maggior rischio, quelli con IMA inferiore isolato erano a rischio basso, mentre quelli con sede diversa erano a rischio intermedio. Un'analisi dettagliata dello studio GISSI-1 ha mostrato che il numero di derivazioni con sopraslivellamento del tratto ST è più importante della sede dell'IMA e quindi questa informazione deve essere tenuta in considerazione in aggiunta alla semplice valutazione della sede della necrosi (9). L'importanza di un'anamnesi di pregresso IMA, di diabete o di ipertensione è da tempo nota. Per quanto riguarda quest'ultima, in una popolazione di pazienti sottoposti a trombolisi, è probabile che esprima anche il rischio di "stroke". Al contrario, il fumo, la familiarità e concentrazioni elevate di colesterolo plasmatico sembrano esercitare un certo effetto protettivo probabilmente associato alla presenza di aterosclerosi prematura e di tendenza trombotica che giustifica un miglior risultato della terapia trombolitica.
Questi dati si riferiscono tuttavia solo ad una parte dei pazienti che giungono all'UTIC con un quadro altamente suggestivo di IMA in atto entro 6 ore dall'inizio dei sintomi ed hanno un'indicazione alla riperfusione mediante trombolisi. I pazienti senza indicazione alla terapia trombolitica hanno una mortalità ben più elevata e per questi l'approccio terapeutico più efficace resta da perfezionare (10).
In conclusione, il rischio del singolo paziente con IMA chiaro ricoverato in UTIC può essere ben caratterizzato con una serie di semplici variabili cliniche ed elettrocardiografiche che possono essere rapidamente raccolte al letto del paziente. L'informazione offerta da queste variabili può costituire la base per decidere il livello di aggressività del trattamento.

I PAZIENTI CON SOSPETTA ISCHEMIAMIOCARDICA ACUTA
Un problema clinico completamente differente è rappresentato dalla stratificazione del rischio dei pazienti nei quali la presentazione clinica ed elettrocardiografica non consentono di definire con elevata probabilità che ci si trovi di fronte ad un paziente con IMA. E' questa infatti una popolazione estremamente eterogenea nell'ambito della quale, pur trovandosi pazienti comunque ad elevata probabilità di IMA, la prevalenza della malattia coronarica acuta è in assoluto bassa e pertanto il riconoscimento dei pazienti a maggior rischio può essere più difficoltoso.

Stratificazione di rischio su base clinica
I dati anamnestici e le caratteristiche del sintomo riferito al momento della prima osservazione del paziente sono utili a definire la probabilità di IMA in atto ma non sembrano offrire da soli informazioni sufficienti ad esprimere il rischio complessivo. Dati utili possono invece provenire dall'esame obiettivo, anche se la sensibilità di tale approccio è estremamente bassa. Anamnesi. In pazienti con un'anamnesi di precedente angina o IMA, il confronto del sintomo in atto con quelli avvertiti in precedenza permette di identificare un gruppo di pazienti con una probabilità di IMA in atto del 15% se il dolore è simile a quello dell'IMA pregresso o è simile ma più intenso, prolungato o insensibile ai nitrati rispetto ad un dolore anginoso avvertito precedentemente (1). Questo criterio non è dunque utile ad una stratificazione iniziale del rischio. Nei pazienti asintomatici al momento della prima osservazione, con esame obiettivo normale e senza chiari segni d'ischemia all'ECG, la probabilità di un'origine coronarica del dolore, e dunque la probabilità di angina instabile, è più alta in presenza di una storia precedente di cardiopatia ischemica. La probabilità di cardiopatia ischemica aumenta inoltre con l'età; a parità di età, l'uomo ha una maggior probabilità di cardiopatia ischemica rispetto alla donna fino alla menopausa. Tra i fattori di rischio coronarico, il diabete mellito è quello maggiormente correlato alla probabilità d'ischemia miocardica acuta. Tuttavia l'anamnesi della presenza o assenza dei principali fattori di rischio non ha implicazioni prognostiche, come dimostrato nella nostra casistica di 451 pazienti consecutivi dimessi da 25 UTIC della regione Emilia-Romagna nel bimestre marzo-maggio 1995 con diagnosi di angina instabile (11).
Caratteristiche del dolore. In generale, il dolore toracico può essere classificato come "angina tipica", "angina probabile" e "probabilmente non angina" (12). Queste distinzioni sono utili da un punto di vista generale ma non sono sufficienti a delineare un percorso di valutazione rapida del paziente. Come "angina tipica" si intende un dolore oppressivo o gravativo in sede toracica anteriore, particolarmente retrosternale e al precordio, soprattutto in relazione agli stimoli noti di aumento del consumo di ossigeno. In realtà, solo il 24% dei pazienti che descrivono il dolore con queste caratteristiche ha in realtà IMA (13). Nelle sindromi coronariche acute inoltre il dolore tende a presentarsi per lo più a riposo ed in tal caso sono le caratteristiche del dolore e la sua risposta ai nitrati a definirne la tipicità. In altri pazienti il dolore non è localizzato alla parte anteriore del torace ma in altra sede (braccia, nuca, mandibola, epigastrio); quando ciò accade a riposo l'interpretazione dei sintomi può diventare estremamente complessa. Va inoltre sottolineato che una sintomatologia non tipica di angina (in particolare il dolore pleuritico o evocato alla digito-pressione) non esclude la presenza d'ischemia miocardica acuta, dal momento che fino a circa il 10% dei pazienti con dolore atipico possono in realtà avere ischemia miocardica acuta.
Le caratteristiche di comparsa dei sintomi sono utili a definire la gravità della malattia ischemica acuta del miocardio; a tal scopo viene frequentemente utilizzata la classificazione proposta da Braunwald nel 1989 (Tabella 1), nata in realtà con l'intenzione di raggruppare i pazienti in categorie omogenee dal punto di vista fisiopatologico e non prognostico (14). Quando impiegata impropriamente a tal scopo, il valore della classificazione appare limitato, ad eccezione del fatto che i pazienti con angina instabile post-infartuale precoce (IIIC) rappresentano un sottogruppo a rischio particolarmente elevato. La stragrande maggioranza degli eventi si verifica nei pazienti con angina acuta a riposo (elevata sensibilità dell'indicatore), ma l'incidenza è comunque talmente bassa (in epoca attuale di trattamento antitrombotico aggressivo) da precluderne l'impiego a fini decisionali (Fig. III) (15).
Esame obiettivo. Il riscontro di segni diretti o indiretti di disfunzione ventricolare sinistra in corso di dolore toracico rende la diagnosi d'ischemia miocardica acuta altamente probabile e può avere importanti implicazioni prognostiche, come mostra la Tabella 2. E' possibile osservare che i più potenti fattori predittivi di morte o IMA non-fatale sono rappresentati dal riscontro di ipotensione o di un soffio da insufficienza mitralica. La presenza del terzo tono viene raramente annotata, mentre lo scompenso cardiaco definito solo in base alla presenza di rantoli polmonari appare insufficiente ad operare una valida stratificazione prognostica. In generale, risulta comunque chiaro che il rilievo di queste alterazioni ha una sensibilità estremamente bassa per cui non è possibile impostare strategie di stratificazione prognostica unicamente sulla base di questi dati.

Stratificazione di rischio su base elettrocardiografica
Il valore prognostico dell'ECG è stato sempre studiato su popolazioni di pazienti estremamente selezionate e già ricoverate in UTIC per ischemia miocardica acuta, per cui è possibile solo in parte trasferire le informazioni all'intera popolazione dei pazienti che giungono alla Medicina d'Urgenza per dolore toracico. Tra i criteri elettrocardiografici, indicatori prognostici negativi sono: lo slivellamento (in alto o in basso) del tratto ST >1 mm durante dolore (16-18); le marcate alterazioni della ripolarizzazione persistenti dopo cessazione del dolore (19); la presenza di onde T negative profonde e simmetriche nelle derivazioni precordiali che si normalizzano durante angina, alterazioni indicative di malattia della coronaria discendente anteriore prossimale (20). Tuttavia bisogna ricordare che in una percentuale non trascurabile di pazienti con ischemia miocardica acuta l'ECG non mostra alterazioni significative (1, 21), mentre il riscontro di alterazioni ECG al di fuori dell'episodio sintomatico può complicare l'interpretazione clinica di queste alterazioni (ECG non-diagnostico). D'altro canto, la presenza di un ECG normale o non-diagnostico, per quanto identifichi un gruppo di pazienti a bassa probabilità di eventi, non garantisce comunque una prognosi completamente benigna. Se poi l'ECG non è diagnostico per la presenza di blocco di branca sinistra o di "pace-maker", la probabilità di eventi gravi a breve e a lungo termine è sicuramente elevata.
Il ruolo dell'ECG basale nei pazienti ricoverati in UTIC per sindrome coronarica acuta comincia ad essere comunque più chiaro grazie ai dati provenienti da trial clinici di ampie dimensioni. Ad esempio, il gruppo TIMI ha recentemente analizzato l'ECG ottenuto al momento dell'episodio anginoso che portava al ricovero in 1416 pazienti arruolati nel registro dello studio TIMI III, un trial prospettico di pazienti ricoverati in ospedale con angina instabile o IMA non-Q (22). Nel 56% dei casi l'ECG non mostrava segni d'ischemia, nel 21% era presente un'inversione patologica dell'onda T, nel 9% un blocco di branca sinistro e nel 14% un'alterazione del tratto ST (che per lo più era rappresentata da sottoslivellamento transitorio o persistente del tratto ST e, più raramente, da sopraslivellamento transitorio del tratto ST) di entità >1 mm. Ad un anno di distanza dal primo ricovero, morte o IMA non-fatale si erano verificati nel 22% dei pazienti con blocco di branca sinistro, nell'11% dei pazienti con deviazione del tratto ST, nel 6,8% dei pazienti con inversione isolata dell'onda T e nell'8,2% dei pazienti con ECG normale. I pazienti con presenza all'ECG di deviazione del tratto ST o di blocco di branca sinistro sono quindi a rischio più elevato. Il riscontro di tali alterazioni ha un valore additivo rispetto alle variabili cliniche e comporta un rischio di eventi nell'anno successivo rispettivamente di 2,5 e 2,8 volte aumentato rispetto a quello dei pazienti senza queste alterazioni elettrocardiografiche. E' tuttavia chiaro che, per quanto utili possano essere queste informazioni, il valore predittivo positivo e negativo del solo ECG non è sufficiente per prendere decisioni cliniche circa l'opportunità di un trattamento più o meno aggressivo.

Le linee guida AHCPR e ANMCO-SIC per l'angina instabile
In assenza di un approccio sistematico sul "triage" del paziente con sospetto IMA, le uniche linee comportamentali disponibili per definire l'ambiente di cura e l'intensità del trattamento del paziente con sospetta ischemia miocardica acuta sono quelle elaborate nel 1994 dalla "Agency for Health Care Policy and Research" (AHCPR) per i pazienti con angina instabile (23), più recentemente riprese ed adattate alla realtà italiana dall'Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) e dalla Società Italiana di Cardiologia (SIC) (24). Queste indicazioni si sforzano di integrare le informazioni cliniche ed i dati elettrocardiografici arrivando a definire tre gruppi di pazienti con differenti probabilità di eventi cardiaci gravi a breve termine (Tabella 3). I pazienti a rischio elevato necessitano del ricovero in UTIC, quelli a rischio intermedio in corsia cardiologica, mentre quelli a basso rischio possono essere seguiti ambulatorialmente. Vi sono esperienze estremamente limitate sull'utilizzo di tali linee guida nella pratica clinica (25). I dati disponibili indicano comunque che la probabilità di eventi cardiaci in pazienti considerati a basso rischio è veramente bassa; tuttavia, solo una minoranza dei pazienti che vengono valutati cadono sotto questa definizione e quindi l'impatto delle linee guida in termine di riduzione dei ricoveri sembra estremamente limitato. Inoltre, nella pratica la maggioranza dei pazienti ad alto rischio non viene ricoverata in UTIC, il che può riflettere la mancanza di posti letto oppure il fatto che meno del 20% dei pazienti definiti ad alto rischio sviluppano realmente morte o IMA non-fatale nei 30 giorni successivi e quindi vengono (erroneamente) considerati non meritevoli del ricovero in ambiente di cura intensiva. Indipendentemente da queste considerazioni, tali linee guida rappresentano comunque un valido punto di riferimento per migliorare l'approccio al paziente con sospetta ischemia miocardica acuta.

CONCLUSIONI
L'osservazione clinica e la corretta interpretazione dell'ECG rappresentano strumenti formidabili di identificazione del rischio di eventi cardiaci gravi di fronte al paziente con sospetta sindrome coronarica acuta. Tuttavia, la corretta interpretazione dei dati raccolti è operazione complessa che richiede una notevole esperienza clinica; è necessaria inoltre la disponibilità del medico a portarla a termine, per far derivare da questa le decisioni clinico-terapeutiche più adeguate. In realtà esiste un'oggettiva difficoltà ad applicare sistematicamente questo tipo di approccio (25). Vi è però concreta prospettiva che questo scenario venga modificato dall'uso dei nuovi marcatori biochimici in grado di esplorare aspetti differenti della malattia ischemica acuta del miocardio. In questa luce, tali indicatori potranno sicuramente contribuire al miglioramento dell'approccio clinico del paziente con sospetta ischemia miocardica acuta.

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RELAZIONI

Approccio clinico al paziente con sospetta sindrome coronarica acuta
M. Galvani*, D. Ferrini, F. Ottani
Unità di Ricerca Cardiovascolare, Fondazione Myriam Zito Sacco, Forlì
Divisione di Cardiologia, Ospedale G.B. Morgagni, Forlì

Gli "enzimi cardiaci" nell'era delle troponine: cosa salvare
M. Panteghini*, C. cuccia, F. Pagani, G. Bonetti
Laboratorio Analisi Chimico Cliniche 1, Spedali Civili
Divisione di Cardiologia, Spedali Civili e Cattedra di Cardiologia, Università, Brescia

CK-MB: dalla misura dell'attività catalitica a quella della concentrazione proteica
M. Zaninotto
Servizio di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera di Padova, Padova

La determinazione delle isoforme della CK-MB nel nuovo panorama biochimico
Sara Altinier
Centro di Ricerca Biomedica, Castelfranco Veneto (TV)

Glycogen phosphorylase isoenzyme BB: a novel enzyme marker for the diagnosis of ischemic myocardial damage
Johannes Mair
Institut für Medizinische Chemie & Biochemie, University of Innsbruck, Austria

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