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B I O M E D I A S O U R C E B O O K S
BSB13 - VES anni 2000 C. Franzini, R. Mozzi
P R E S E N T A Z I O N E
La prefazione di Carlo Franzini a questo interessante volumetto mi ha ricordato una situazione analoga nella quale sono incappato molti anni fa (inizi anni '80) quando, sulla base di alcuni articoli apparsi in letteratura, ad opera soprattutto di autori britannici, mi ero fortemente convinto della opportunità di sostituire la VES, gravata dall'empirismo della misura, con la valutazione della viscosità plasmatica che presentava indubbi vantaggi in termini di standardizzazione. Questa forte convinzione è stata poi temperata da una serie di lavori, riportati estesamente in questo volumetto, che documentavano la sostanziale equivalenza, con alcune eccezioni, in termini di utilità clinica fra questi due parametri.
P R E F A Z I O N E
Westergren e il suo lavoro pubblicato nel 1924 sono il riferimento classico, d'obbligo direi, cui si fa risalire la nascita "clinica" della Velocità di Eritro Sedimentazione (VES). Vedremo tuttavia che un medico polacco (Edmund Faustyn Biernacki, 1866-1911) aveva già dato anni prima un contributo importante al tema, in più di una mezza dozzina di lavori pubblicati, in lingua inglese o polacca, negli anni 1894-1897. Possiamo quindi tranquillamente considerare ultracentenaria la nostra VES! A questa considerazione non può che seguire una domanda: dobbiamo tenerla in vita?
I N D I C E D E I C O N T E N U T I
Presentazione
Come illustrato estesamente dagli Autori, la VES è un indicatore aspecifico di malattia e questa aspecificità è in parte riferibile ai numerosi fattori che concorrono a determinarne il valore. In un'era di medicina molecolare questo può sembrare un peccato mortale che dovrebbe condannare la VES all'estinzione. Tuttavia, proprio la dipendenza della VES da molti fattori la rende un efficace, anche se aspecifico, "segnale di allarme", e in alcuni casi un utile fattore prognostico, tuttora molto apprezzato dai Clinici nonostante l'attuale severo scrutinio della "medicina basata sull'evidenza".
Questo volume rispecchia la grande esperienza e il ben noto rigore metodologico di Carlo Franzini e del Suo Gruppo. L'opera riporta, oltre ad una estesa e critica analisi della letteratura, anche dati personali che contribuiscono significativamente al capitolo dedicato alla metodologia analitica, che rappresenta, a mio parere, una delle parti più interessanti del volumetto. L'opera è di agevole e piacevole lettura ed è impreziosita da alcune argute e piacevolissime notazioni che provengono dallo zaino di Carlo Franzini. A lettura completata, sono convinto che i due autori siano pienamente riusciti nel loro intento di fornire le basi scientifiche ed oggettive che giustificano il mantenimento della VES nella pratica della biochimica clinica.
Mi si consenta al fine una nota personale: sono contento che Carlo Franzini abbia superato felicemente il suo rapporto conflittuale con la VES e che la Sua guida ne abbia tratto vantaggio, anche i tornanti della Val Badia, che percorriamo spesso insieme, saranno certamente ora più dolci.
Giampaolo Merlini
Pavia, marzo 2002
Anche se con questa modesta opera cercheremo di fornire basi scientifiche ed oggettive per rispondere a tale domanda, mi consenta il lettore di esprimere brevemente la mia esperienza ed il mio punto di vista. A tale fine, devo prima spiegare che da anni (esattamente dal 1968) vivo alquanto lontano dal luogo di lavoro, il che vuol dire 20-40 minuti di guida ogni mattina, a seconda del traffico, della sede (ne ho cambiate diverse, in questi anni), eccetera. Questi minuti sono i miei momenti di meditazione, o, meglio, di programmazione. Via via che viaggio, programmo la mia giornata: quello che farò, quello che non farò, le nuove iniziative, le nuove tecnologie e, perché no, la revisione delle liste delle tipologie analitiche, la eliminazione delle obsolescenze, e via discorrendo. Anche se anni fa non avevo toccato con mano l'approssimantesi centenarietà della nostra vecchietta, e pur considerando che in fondo le risorse globalmente assorbite tra prelievo, esecuzione e refertazione di tale esame non sono poi gran cosa, mi disturbava soprattutto l'empirismo della misura. E poi, tra automazione, fase pre-analitica, informatizzazione, elettroforesi capillare, biologia molecolare, spettrometria di massa, evvia, come si poteva tenere ancora in vita la VES?
Tornando alla mia guida mattutina, via via che mi avvicinavo alla meta mi convincevo che era ora di dismettere la VES: "basta" dicevo tra me e me "oggi mando una lettera circolare per la chiusura della VES, tempo un mese". Qualche volta sottolineavo addirittura l'enfasi di tale decisione afferrando il volante con energia e sterzando con decisione eccessiva, quasi a sottolineare l'impegno preso con me stesso. Entrato in Ospedale mi fermavo a compiere quella ridicola ma obbligatoria operazione della "timbratura del cartellino" (che poi non si timbrava un bel niente, perchè era elettronica), che tra i suoi aspetti sostanzialmente disdicevoli ne includeva almeno uno positivo: era una buona occasioni per "socializzare" con i Colleghi Clinici. Ci si vedeva, si "timbrava", si commentava il tempo (molto inglese!), si parlava male della "Amministrazione", e poi via, ognuno con la sua giornata, le sue incombenze, le sue grane, i suoi momenti gratificanti. Ebbene, se negli ultimi momenti di guida (le sterzate vigorose) avevo sostanzialmente già preso la drastica decisione di cancellare la VES dalla lista delle tipologie disponibili, questa era l'occasione per tastare il polso dei colleghi. Devo riconoscere che non ho mai ricevuto tante occhiate di commiserazione come nelle occasioni in cui tentavo di illustrare ai Colleghi Clinici questo così intelligente (mi sembrava!) proposito. Morale: toglimi tutto ma non la mia VES! Per non parlare poi dell'altrettanto malcelata commiserazione dei miei collaboratori, quando esponevo questa mia brillante posizione intellettuale!
Devo dire che in più di una precedente occasione, quando si era trattato di abbandonare esami di laboratorio considerati obsoleti e/o, comunque, eccessivamente empirici, non si era registrata una posizione così nettamente contraria. Per esempio, la misura di alcune glicoproteine acide (cosiddette "mucoproteine"), che pure era tenuta in grande considerazione e veniva frequentemente eseguita come prova aspecifica di infiammazione o di presenza di neoplasia, era stata abbandonata senza lamentele quando se ne era discussa la specificità anche analitica, e la si era sostituita con la misura immunochimica della alfa-1-glicoproteina acida. Parimenti, nessuna lamentela si era innalzata quando prima ancora si era deciso di abbandonare definitivamente le prove di "sierolabilità colloidale" (dette anche "prove di funzionalità epatica"), in una epoca in cui la integrità funzionale del fegato poteva essere meglio indagata, per esempio, con la misura di attività enzimatiche del siero. Evidentemente nel caso della VES i medici avevano la sensazione, rivelatasi assolutamente corretta, che l'abbandono eventuale dell'esame lasciasse un spazio vuoto nella diagnostica di laboratorio quotidiana, non sufficientemente ricoperto da alcunchè di effettivamente adeguato ed equivalente, se non migliore. Anche la proposta di sostituire la misura della VES con quella della proteina C-reattiva, da alcuni avanzata e sostenuta, non soddisfaceva, per i motivi che verranno in seguito discussi.
Comunque, per tornare alla narrazione dei fatti che mi hanno coinvolto, dovetti registrare un "veto", fermo anche se amabilmente esposto, alla abolizione della VES.
Devo ammettere che in prima battuta faticai ad accettare quello che per me rappresentava dover ingoiare il famigerato rospo. In sostanza, facevo fatica a comprendere i vantaggi della misura empirica di un fenomeno poco riproducibile, che non sapevo esattamente a cosa fosse dovuto, rispetto alla misura accurata e precisa di una specie molecolare definita come, per esempio, la proteina C-reattiva. Da amici mi vennero in quel periodo segnalati due articoli scritti da "Maestri" della ematologia di laboratorio e della biochimica clinica delle proteine del siero. Faccio riferimento a J Stuart e SM Lewis, "Monitoring the acute phase response. Alternative tests to measuring erythrocyte sedimentation rate.", Brit J Med 1988, 297:1143-4 ed a J Stuart e JT Whicher, "Tests for detecting and monitoring the acute phase response.", Arch Dis Child 1988;63:117-7. In questi due lavori, vecchi ormai una dozzina di anni ma sostanzialmente ancora validi nelle loro conclusioni, trovai risposte talmente chiare ai miei quesiti che qualche anno dopo ritenni opportuno riassumerne abbastanza dettagliatamente i contenuti (C.Franzini, "La misura della velocità di eritrosedimentazione (VES) ha ancora un ruolo diagnostico?", Biochim Clin 1993;17:57-60.).
Ringrazio ora la Diesse S.p.A. che, offrendo a me ad alla mia collaboratrice Roberta Mozzi la possibilità di produrre questo libretto, mi ha indotto a rivedere i concetti alla base della VES, ed a comprendere i motivi per cui i miei Colleghi Clinici si ribellavano all'idea di non disporre più di questo esame di laboratorio. Ora, affronto più tranquillo le mie mezz'ore di guida mattutina: sterzo con maggiore dolcezza, come si deve!
Carlo Franzini
Milano, giugno 2002
Prefazione
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